2022年8月12日15时50分许，横琴粤澳深度合作区（以下简称合作区）濠江路和天羽道交叉路口西北侧一座污水检查井发生一起有限空间作业较大事故，造成3人死亡，直接经济损失662.90万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经珠海市人民政府、合作区执行委员会同意，珠海市人民政府办公室印发《关于成立横琴粤澳深度合作区天羽道“8·12”污水井作业较大事故调查组的通知》（珠府办函〔2022〕120号），成立由时任合作区执行委员会副主任牛敬以及珠海市委常委、常务副市长杨川担任双组长，珠海市应急管理局、珠海市总工会，合作区商事服务局，横琴公安局等作为成员单位的事故调查组，开展事故调查工作。横琴纪检监察工委依职责介入相关工作。2023年11月2日，珠海市人民政府批复同意《横琴粤澳深度合作区“8·12”较大窒息溺水事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。
一、评估工作概况
（一）评估时间、人员及评估准备
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等规定以及《珠海市人民政府关于横琴粤澳深度合作区“8·12”较大窒息溺水事故调查报告的批复》（珠府批〔2023〕65号）要求，合作区安委办于2024年9月2日起牵头组织实施本起生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作，参与事故调查的相关单位派员组成横琴粤澳深度合作区“8·12”较大窒息溺水事故评估工作组（以下简称评估工作组）。评估工作组由牵头单位参与事故调查的分管负责人带队开展工作，并根据工作需要聘请珠海市建筑安全协会3位专家参与评估工作。
评估工作正式开展前，评估工作组提前向横琴纪检监察工委了解相关公职人员处理情况，无情况复杂且尚未落实情形。
（二）现场评估过程与对象
本次现场评估对象为：行业主管部门合作区城市规划和建设局；涉事生产经营单位中交横琴投资有限公司、中交第三航务工程局有限公司、深圳市振鹏达工程有限公司、中山市浩兴水电装饰工程有限公司。
评估工作组采取资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，重点评估相关部门对事故责任单位和责任人员刑事责任追究、行政处罚建议以及事故防范和整改措施建议等方面落实情况，具体过程为：
1.资料审查。2024年9月15日至9月30日，评估工作组对照《事故调查报告》和批复要求，对珠海市各有关部门，合作区城市规划和建设局、合作区商事服务局等部门提交的处理建议落实情况、事故防范和整改措施落实情况进行核查。
2.查阅文件。2024年10月8日至10月12日，评估工作组前往合作区商事服务局等部门核查涉嫌犯罪案件移送书、备案书、立案告知书、受案通知、行政处罚决定书、非税收入电子票据、会议纪要等资料。
3.座谈问询。2024年10月15日，评估工作组召开内部工作会议，了解相关部门处理建议落实进展和整改工作开展情况。
4.走访核查。2024年10月24日至10月31日，评估工作组率专家组赴涉事企业中交横琴投资有限公司、中交第三航务工程局有限公司、深圳市振鹏达工程有限公司、中山市浩兴水电装饰工程有限公司及3家涉及有限空间作业的企业珠海供排水管网有限公司、珠海大横琴城市公共资源经营管理有限公司、珠海横琴能源发展有限公司实地检查整改落实情况，评估有关部门举一反三落实问题整改情况。
2024年11月1日现场评估会议结束后，评估工作组起草评估报告，充分听取珠海市应急管理局、珠海市总工会，合作区商事服务局，横琴公安局等参加评估工作的有关部门提出的意见建议。2024年11月7日，评估工作组召开全体会议，经集体审议后，形成本评估报告。
二、事故责任单位和责任人员处理建议落实情况
（一）对移送司法机关处理人员处理建议落实情况（3人）
1.李某号，中山市浩兴水电装饰工程有限公司法定代表人、项目负责人。
处理建议：建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法移送公安机关追究其刑事责任。2024年4月，横琴公安局对其立案侦查。
2.肖某平，深圳市振鹏达工程有限公司总经理、项目负责人。
处理建议：建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法移送公安机关追究其刑事责任。2024年4月，横琴公安局对其立案侦查。
3.张某敏，中交第三航务工程局有限公司天羽道工程竣工验收后项目实际负责人。
处理建议：建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法移送公安机关追究其刑事责任。2024年4月，横琴公安局对其立案侦查。
（二）对责任单位行政立案调查处理建议落实情况（4家）
1.中山市浩兴水电装饰工程有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币1,140,000.00元的行政处罚，罚款已收缴到位，行政处罚信息已通过“信用中国”网站公示。
2.深圳市振鹏达工程有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币1,070,000.00元的行政处罚，罚款尚未收缴到位，行政处罚信息已通过“信用中国”网站公示。2024年7月15日，合作区商事服务局依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条规定，批准该公司申请，同意其延期至2024年12月10日缴纳罚款。
3.中交第三航务工程局有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币1,070,000.00元的行政处罚，罚款已收缴到位，行政处罚信息已通过“信用中国”网站公示。
4.中交横琴投资有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币1,070,000.00元的行政处罚，罚款已收缴到位，行政处罚信息已通过“信用中国”网站公示。
（三）对责任人员行政立案调查处理建议落实情况（7人）
1.李某，中山市浩兴水电装饰工程有限公司安全员。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币41,263.05元的行政处罚，罚款已收缴到位。
2.刘某平，深圳市振鹏达工程有限公司法定代表人。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币98,268.00元的行政处罚，罚款已收缴到位。
3.王某峰，中交第三航务工程局有限公司法定代表人。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币534,840.00元的行政处罚，罚款已收缴到位。
4.魏某波，中交第三航务工程局有限公司江苏分公司副总经理。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币294,395.89元的行政处罚，罚款已收缴到位。
5.房某翔，中交第三航务工程局有限公司天羽道工程施工员。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币52,288.60元的行政处罚，罚款已收缴到位。
6.蒋某慧，中交第三航务工程局有限公司天羽道工程安全员。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币40,128.55元的行政处罚，罚款已收缴到位。
7.林某，中交横琴投资有限公司工程管理部负责人。
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法对其作出罚款人民币179,648.31元的行政处罚，罚款已收缴到位。
（四）其他问题处理建议落实情况
1.深圳市振鹏达工程有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法责令其限期改正，没收非法所得人民币36,000.00元，对其作出罚款人民币18,000.00元的行政处罚。
2.中山市浩兴水电装饰工程有限公司
处理建议：建议由合作区商事服务局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条等法律法规对其进行立案调查。
落实情况：合作区商事服务局按程序依法责令其限期改正，对其作出罚款人民币1,400.00元的行政处罚。
3.涉事企业按照管理权限对涉嫌犯罪人员的处理
处理建议：李某号、肖某平、张某敏3人建议待司法机关依法作出处理后，由涉事企业或其上级主管部门按照管理权限及时给予相关的党纪政务处分。
落实情况：中交第三航务工程局有限公司按照内部管理规定对张某敏给予撤职处分；深圳市振鹏达工程有限公司、中山市浩兴水电装饰工程有限公司按照内部管理规定对肖某平、李某号分别给予降低薪酬的处理。
三、有关单位吸取事故教训及举一反三整改问题情况
《事故调查报告》指出了有关单位存在的问题，总结了五点事故教训。一是事发现场作业人员安全意识严重不足，二是事发现场安全管理制度落实不到位，三是涉事相关单位未落实有限空间作业企业安全生产主体责任，四是已投入使用尚未完成移交的工程安全管理缺位，五是监管部门吸取同类事故教训不深刻。相关整改情况如下：
（一）中交横琴投资有限公司
1.组织事故分析会议，吸取此次事故分包管理方面教训，认真履行建设单位首要责任，统一协调管理施工总承包、监理、检测等参建单位，通过采取承包商准入管理、履约评价、重要分包穿透管理等手段，遏制施工单位的转包、违法分包等违法行为。
2.组织召开横琴项目收尾移交内容风险评估专题会议，会议采用LEC风险评估法对剩余收尾内容各项风险进行评估，制定管控措施，明确管理职责，将剩余工程移交整改的有限空间作业辨别为重大危险源，要求在作业前必须达到安全作业条件方可开工。目前横琴综合开发项目各子项目（含天羽道工程）均已完成竣工验收相关工作，项目进入结算阶段。
3.中交城市投资控股有限公司按照公司内部管理规定对其子公司中交横琴投资有限公司法定代表人、副总经理、涉事项目经理给予处分和降低薪酬的处理。
（二）中交第三航务工程局有限公司
1.在事故发生后立即组织停工自查，召开安全生产专题民主生活会、合作区“8·12”较大窒息溺水事故警示会议，要求对照《中交三航局已完工、未交验项目现场作业管理规定》加强对收尾项目现场管理，并针对涉事项目检测、施工合同签订履约情况提出改进建议。
2.修订《分包商管理办法（2022）》，增加对分包单位执行红黄绿牌及黑名单制度，实行信用等级分级管理的内容，强调优质分包商重用，劣质分包商列入黑名单限制使用，将深圳市振鹏达工程有限公司、中山市浩兴水电装饰工程有限公司列入黑名单。
3.组织修订公司《有限空间作业安全管理规定》《施工现场安全防护标准化图集》（含有限空间作业），编制《有限空间作业安全指导书》，严格按照“先审批、后作业”原则落实危险作业审批制度，进一步优化有限空间作业防护用品配备、气体检测、人员监控、应急撤离等工作，提升有限空间作业安全。
4.制定《中交第三航务工程局有限公司有限空间作业专项整治方案》，在全公司范围内开展有限空间作业安全专项整治行动，摸清有限空间作业点底数（70余个项目共180余处作业点，另有船舱700余处），派出3个专项整治行动组对20余个项目（厂处）进行检查，排查事故隐患100余条，提出整改意见和建议150余条。
5.按照公司内部管理规定，对事故负有责任的魏某波、张某敏、房某翔、蒋某慧4名人员分别给予处分和降低薪酬的处理，对其他11名相关人员给予处分和降低薪酬的处理。
（三）深圳市振鹏达工程有限公司
1.公司各项目成立以项目经理和技术负责人为主的自查小组，全面开展安全检查，并每月上报公司安全管理部门备案，具体对珠海唐家湾清淤检测项目、深圳龙岗非开挖修复项目（标段三）等项目进行自查，重点检查酸碱防护眼镜、长管呼吸器、通风设备等有限空间作业安全防护用品配置情况。
2.组织对公司在建的管道检测、修复项目进行有限空间作业风险的全面辨识，组织公司管理人员参加广东省安全生产协会举办的有毒有害空间作业安全培训班，并加强对公司班组员工岗前安全培训。
3.按照公司内部管理规定对总经理、分管副总经理、涉事项目部人员分别给予降低薪酬的处理。
（四）中山市浩兴水电装饰工程有限公司
1.加强对施工机具标准采购的专业培训学习，督促班组执行有限空间作业“七不准”要求，严格按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序开展有限空间作业，配齐正压式呼吸器、救援三脚架、气体检测仪等防护用品，要求作业监督人员、救援人员掌握自救互救手段，避免盲目施救。
2.针对管理制度严重缺失问题，修订完善《有限空间专项作业方案》《有限空间作业现场管理制度》《全员安全生产责任制》《安全技术操作规程》等规章制度，组织定期安全检查和安全培训教育，提升全公司人员安全意识，贯彻“四不伤害”（不被别人伤害、不伤害别人、不自我伤害、保护别人不被伤害）的安全思想，真正做到防微杜渐。
3.本起事故发生后公司停止承接涉及有限空间作业的业务，并对涉事项目负责人、安全员分别给予降低薪酬的处理。
（五）合作区城市规划和建设局
1.优化监管部门协同机制，合作区存量已竣工验收并投入使用的市政道路有限空间作业由合作区城市规划和建设局市政管理署负责监管，彻底消除市政基础设施“实际投入使用以后”和“竣工验收至移交期间”管理过渡期隐患。
2.要求排水设施管养单位建立日常巡查制度，严格执行质量标准相关要求，对未能执行相关标准的进行考核扣费处理。其中，对涉及检查井巡查频率不够等情形，扣除管养经费共计120余万元，目前排水设施管养单位已初步达到合作区检查井每半年覆盖一次的检查频率。
3.认真吸取事故教训，组织水利、排水、市政管养有限空间作业专项排查整治行动，建立合作区市政设施有限空间作业安全管理台账，建立市政排水设施有限空间作业申报制度，定期进行隐患排查。同时，委托管养单位对合作区所有雨污水检查井加装有限空间危险警示牌标识。
四、事故防范和整改措施落实情况
（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任方面
珠海市各区各有关部门：一是认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和“三管三必须”要求，市、区各有关部门全面压实各生产经营单位安全生产主体责任，督促严格落实有限空间作业“七不准”要求。二是珠海市各级住房和城乡建设部门吸取事故教训，及时研判安全风险，对管辖的有限空间作业进行全覆盖检查，重点检查在建项目自查自纠、施工现场安全监护、有限空间“七不准”以及应急知识安全宣传教育等落实情况。
合作区各有关部门：一是深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要论述和重要指示批示精神，认真落实国务院安委会“十五条”和省安委会“65条”硬措施，合作区执委会和省委横琴工委、省横琴办相关领导多次带队检查建筑施工、能源、危险化学品等领域涉及有限空间作业的企业（项目），督导推动生产经营单位加强有限空间作业安全管理工作。二是合作区统筹发展和安全，编制横琴粤澳深度合作区年度重点建设项目计划，将安全生产等因素纳入重点建设项目准入环节。三是合作区经济发展局在对会展产业、文旅产业等扶持办法等文件中明确提出申报企业上一年度无安全生产处罚记录等要求。四是合作区城市规划和建设局针对窨井盖管理等薄弱环节，采购建设排水井盖提升安全管理示范建设项目，利用物联网技术手段提升事故风险监测预警能力和处置水平；目前已完成第一期项目井盖及系统建设100套，2024年计划完成项目第二期井盖建设7000套，2026年将实现合作区排水井盖基本全覆盖。
（二）持续强化建设安全管理工作方面
珠海市各区各有关部门：一是2022年9月出台《珠海经济特区规范政府投资建设工程发包与承包行为若干规定》，2024年8月出台《珠海市政府投资建设工程违法发包、转包、违法分包、挂靠举报奖励办法》等文件，全面规范政府投资建设工程发包与承包活动。二是珠海市住房和城乡建设局组织事故隐患排查整治专项行动，对隐患治理不彻底、险情处置不及时的企业和人员计入企业不良记录，采取扣分、通报、警示约谈、罚款等措施，通报不良信用企业200余家，警示约谈问题企业20余家，通报2024年上半年7家存在的重大事故隐患的典型企业隐患排查及整改情况。
合作区各有关部门：一是合作区商事服务局按程序依法处罚事故责任单位深圳市振鹏达工程有限公司、中山市浩兴水电装饰工程有限公司在本起事故中存在的违法分包行为，坚决打击层层转包、包而不管现象。二是合作区城市规划和建设局强化有限空间作业日常监管和查处力度，对已备案的有限空间作业做到全过程监管，采取通报、督促整改、提醒等方式督促企业落实安全生产主体责任，发出相关函件10余份。三是合作区城市规划和建设局规范市政基础设施项目竣工移交管理，市政管理部门于项目竣工预验收开始介入查验，项目竣工即可移交管理；目前，中交横琴投资有限公司已按照规定办理天羽道工程等移交手续。
（三）持续强化有限空间作业安全管理方面
珠海市各区各有关部门：一是珠海市安委办印发《关于进一步加强有限空间作业安全防范工作的通知》，要求进一步加强有限空间作业安全防范工作，从现场安全条件、作业审批、系统培训等各环节入手，全面排查整治安全隐患。二是珠海市公共工程建设中心联合第三方专业安全评估机构对兴业快线（南段）、珠海隧道等重大在建隧道项目开展检查，督促各参建单位严格落实有限空间作业“七不准”硬规定。三是珠海市市场监督管理局采取“四不两直”方式对珠海特种设备检测院开展锅炉内检、压力容器内检作业情况进行检查，督促其加强有限空间作业全过程安全管理和系统化安全培训。四是珠海市城市管理和综合执法局组织对涉及有限空间作业的各垃圾处理末端单位开展安全检查，发现并整改隐患20余项，并组织多次有限空间作业安全知识学习、培训，受训人员约700人。
合作区各有关部门：一是合作区执行委员会出台《横琴粤澳深度合作区有限空间作业安全管理规定》等规范性文件，明确有限空间作业责任主体、责任制度、危险有害因素辨识、安全交底、现场人员职责等内容。2024年9月26日，合作区安委办举办“空间有限 安全无限”解读专题宣讲会，推动合作区相关监管部门及企业管理人员准确掌握有限空间作业安全管理规定内容，合作区各行业监管部门，13个重点行业领域生产经营单位管理人员100余人参加。二是合作区经济发展局、城市规划和建设局、商事服务局、民生事务局依职责对合作区各行业领域共70余家涉有限空间作业的生产经营单位摸底排查，掌握合作区有限空间点位数量、地点、责任单位等情况。三是合作区城市规划和建设局通知水利、排水、市政管养5家单位全面自检有限空间情况，摸清底数，建立台账。2022年9月至2024年8月，围绕有限空间作业“七个有没有”、“七不准”规定开展有限空间作业安全检查共800余次，要求管养单位足量配置三脚架、鼓风机、气体检测仪、长管呼吸器、正压式呼吸器等作业装备，夯实有限空间安全作业基础。四是合作区城市规划和建设局组织开展常态化有限空间作业安全培训8期，合作区内供排水公司、燃气公司、市政设施管养单位、各小区物业以及在建项目建设、施工、监理单位等共计200家企业近600名相关工作人员参加。五是合作区商事服务局对未履行有限空间作业管理责任、未按期整改有限空间作业隐患的2家生产经营单位依法立案调查，追究有关单位法律责任。
五、存在问题
（一）未落实的责任追究意见和防范整改措施
各项责任追究意见和防范整改措施均已按规定落实。
（二）现场评估发现的其他问题隐患
1.涉事生产经营单位仍存在项目收尾工作不规范等问题。中交第三航务工程局有限公司等涉事生产经营单位虽对照《事故调查报告》提出的事故教训和存在问题开展大量隐患排查整改工作，但是在现场评估中仍发现存在一些问题：一是后期收尾工作中，资料整改填写不规范，作业票人数与现场实际不符；二是收尾工程未见有限空间专项方案等。
2.合作区涉及有限空间作业的生产经营单位安全管理不细致，现场施工风险管控需加强。评估工作组抽查的三家企业均存在不同的安全隐患，反映出相关生产经营单位安全生产主体责任落实不细致、有限空间作业不规范等问题。珠海供排水管网有限公司存在泵站污水井较深且盖板下面无防坠网、检查井内爬梯护笼未到底等问题。珠海大横琴城市公共资源经营管理有限公司存在施工前通风换气不规范，未能形成有效的通风回路，现场施工人员不会正压式呼吸器的使用，未配备救援用三脚架等问题。珠海横琴能源发展有限公司存在有限空间应急演练不够细致等问题。
六、工作建议
（一）落实有限空间安全监管责任
合作区安委会各成员单位要落实《横琴粤澳深度合作区有限空间作业安全管理规定》，加强有限空间作业方案备案工作，排查各行业领域有限空间作业重大事故隐患，开展有限空间作业的安全宣传和风险警示教育；合作区安委办在推动完善安全生产责任常态化考核机制中，适时增加有限空间等危险作业安全监管工作考核权重，以考核促进安全责任落实。
（二）提升各行业领域安全监管效能
合作区安委会各成员单位要认真吸取本次事故教训，以此为契机厘清各部门监管边界，切实做好竣工验收及收尾阶段项目安全监管衔接，从根源杜绝因行业领域安全监督不到位导致生产安全事故；要利用大数据、物联网等先进技术，对井下有限空间、桥涵隧道、城市地下空间等加强风险实施监测，强化各部门信息数据汇聚共享和综合研判，实现从人防、技防向智防提升。
（三）压实压紧有限空间作业安全主体责任
合作区各涉及有限空间作业的生产经营单位要吸取事故教训，完善企业安全生产责任制度，增强作业现场的安全风险管控，制定作业方案和应急救援处置预案，落实有限空间作业前安全技术交底制度、作业审批制度，遵循“先通风、再检测、后作业”作业程序，确保施工作业安全。
七、总体评估意见
综上，评估工作组认为，对横琴粤澳深度合作区“8·12”较大窒息溺水事故的责任追究意见和防范整改措施已按规定落实，本起事故中的责任单位和责任人员已按照《事故调查报告》提出的处理建议进行处理。事故发生单位能够吸取事故教训，举一反三排查隐患,提高安全管理能力，已落实《事故调查报告》提出的防范和整改措施。