2024年6月30日14时40分许，横琴粤澳深度合作区（以下简称合作区）华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程项目发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约为192万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《横琴粤澳深度合作区发展促进条例》及有关规定，合作区执委会批准成立华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程项目“6·30”事故调查组（以下简称事故调查组），负责开展事故调查工作。事故调查组由合作区商事服务局、城市规划和建设局、横琴纪检监察工委、横琴公安局、合作区工会工作委员会等单位组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明事故发生经过、直接原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范和整改措施。
事故调查组认定，横琴粤澳深度合作区华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程项目“6·30”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故项目概况
事故项目位于横琴粤澳深度合作区十字门大道和汇通五路交汇处，地下4层，地上部分为1#楼、2#楼及裙楼。1#楼共39层，建筑物总高度为192.2m，结构为框架-核心筒结构。其中，1#楼14层为设备层，设置有夹层钢结构、混凝土圈梁。
2020年3月18日，该项目取得原横琴新区建设环保局建筑工程施工许可证；2021年11月22日，项目名称由“横琴金融租赁总部大厦地下室及上部工程”变更为“华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程”。
（二）相关单位概况
1.建设单位：珠海华隆投资有限公司（以下简称珠海华隆公司），类型：有限责任公司，法定代表人：崔某，统一社会信用代码：91440400MA4UK3551J。注册资本：人民币10000万元。经营范围：以自有资金从事房地产项目投资、开发等。
2.监理单位：广州建筑工程监理有限公司（以下简称广建监理公司），类型：其他有限责任公司，法定代表人：李某娜，统一社会信用代码：91440104190433092J。注册资本：人民币1000万元。经营范围：工程监理服务等。已取得《工程监理综合资质》，证书编号：E144001353。
3.总承包单位：中建四局第三建设有限公司（以下简称中建四局三公司），类型：其他有限责任公司，法定代表人：陈某，统一社会信用代码：91520302214780129Y。注册资本：人民币169378.15万元。经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级等。已取得《建筑业企业资质》，证书编号：D152012366，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。已取得《安全生产许可证》，证书编号：（黔）JZ安许证字[2005]022663。
4.专业承包单位：长沙鼎盛重工科技有限公司（以下简称长沙鼎盛公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人：张某，统一社会信用代码：9143 0124MA4R394B5Y。注册资本：人民币10000万元。经营范围：一般项目：金属制品研发；金属结构制造；金属结构销售；新能源原动设备制造；对外承包工程等；许可项目：特种设备制造等。已取得《建筑业企业资质》，证书编号：D143166207（临），资质类别及等级：钢结构工程专业承包壹级。已取得《安全生产许可证》，证书编号：(湘)JZ安许证字[2023]000535。
（三）涉事项目发包与承包情况
1.2017年11月15日，广建监理公司与珠海华隆公司签订《横琴金融租赁总部大厦工程监理合同》，约定由广建监理公司对涉事项目进行安全监理。
2.2019年11月22日，中建四局三公司与珠海华隆公司签订《建设工程施工合同》。约定中建四局三公司施工内容主要包括地下结构、主体结构、建筑屋面、建筑节能、人防等土建工程及基坑支护拆撑换撑、基坑降水等。
3.2023年3月10日，长沙鼎盛公司与中建四局三公司签订《华通金融租赁总部大厦项目工程钢结构构件采购及安装合同》，约定由长沙鼎盛公司负责华通金融租赁总部大厦项目中建四局三公司指定区域的钢结构构件采购及安装。
4.2022年11月1日，长沙鼎盛公司与广东琴科绿色建筑有限公司（以下简称广东琴科公司）签订《项目战略合作协议》，约定长沙鼎盛公司在珠三角地区建设施工的项目优先由广东琴科公司提供劳务派遣经营管理与施工。
（四）涉事机械、作业环境及施工方案情况
1.涉事机械为剪叉式升降工作平台（又称登高作业车、剪叉车等，见图1），型号为R10（ANSI），长度2.15m，宽度1.07m，完全收起状态平台高度1.38m，栏杆高度1.14m，即原装平台栏杆距离楼面高度2.52m，改装后平台栏杆距离楼面高度约2.28m；平台最大承载能力为320kg，平台上允许最多人数为2人，最大运行风速为12.5m/s。钢结构班组使用的吊装工具为手拉葫芦（见图2）。
图1 登高作业车外观图
图2 吊点及手拉葫芦
2.涉事作业地点位于华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程项目1#楼14层，层高6.35m，现场设置的混凝土圈梁下表面距离楼面高度约2.35m（见图3、图4）。
3.事故当天下午14时至15时，天气晴，涉事项目附近区域的小时最大风速为13m/s。
图3 现场作业场地剖面图
图4 现场作业场地图
4.涉事作业方案《钢结构工程专项安全施工方案》（以下简称《施工方案》）于2023年10月修订。《施工方案》由钢结构专业承包单位长沙鼎盛公司编制，经总承包单位中建四局三公司审核，监理单位广建监理公司审批后实施。《施工方案》要求“...采用1T手拉葫芦吊运至安装位置，剪刀车辅助作业...”（见图5）。
图5 钢结构工程专项安全施工方案（夹层安装部分）
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年6月30日14时12分至14时23分许，长沙鼎盛公司钢结构班组工人梁某恒、王某刚、朱某飞、赵某强等人进入华通金融租赁总部大厦地下室及上部工程项目1#楼14层准备进行夹层钢结构安装施工。
14时30分许，赵某强、梁某恒、朱某飞小组安装下午首根钢梁（编号为GKL1-46），赵某强在登高作业车平台设置手拉葫芦后，将登高作业车向北移至混凝土圈梁区域等待，朱某飞设置钢梁吊点并完成绑扎，梁某恒借助手拉葫芦将钢梁吊起至距14层楼面约1m后，由朱某飞接替梁某恒吊起钢梁。
14时40分许，朱某飞将钢梁吊至拟安装位置后，目击赵某强正站立于登高作业车平台南侧操作登高作业车向南移动至钢梁位置，同时目击梁某恒站立于登高作业车平台北侧，上半身被混凝土圈梁遮住。朱某飞随即大声呼叫，赵某强应声即时松开登高作业车控制开关，但其时登高作业车已稍微向南移动，并发生混凝土圈梁（南）和登高作业车栏杆（北）夹住并挤压梁某恒胸部的情况。
王某刚等人员听到声音后赶到事发点，王某刚让赵某强向后倒车，随后梁某恒从登高作业车栏杆下方滑落至14层楼面。伤者梁某恒掉落后意识尚清醒，曾和工友简单交流。
（二）事故信息接报与应急处置情况
2024年6月30日14时44分，现场工友王某刚拨打120电话报告。
14时52分，120救护车辆抵达项目工地，医护人员将伤者梁某恒送往珠海市中西医结合医院接受治疗。
17时49分，合作区商事服务局值班室接省横琴办总值班室通报后迅速启动应急预案，合作区商事服务局、城市规划和建设局派员赶赴项目现场，组织开展事故善后和调查处置前期工作。
事故应急处置总体有力、有序，符合应急处置措施程序及要求。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
死者梁某恒，男，汉族，河南南阳人，岗位：钢结构班组工人，死亡原因：创伤性窒息。
（二）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）等标准和规定，经事故发生单位统计，主管部门审核，事故调查组核定本起事故造成的直接经济损失约为192万元。
四、事故原因
（一）直接原因
事故调查组经深入调查及组织专家分析论证，认定本次事故的直接原因为：钢结构班组工人梁某恒、赵某强安全意识淡薄，违章作业，造成梁某恒被登高作业车栏杆和混凝土圈梁挤压受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.施工单位改装降低涉事车辆栏杆高度，未根据周围环境及工程特点采取有效措施消除问题隐患；
2.工作场所存在危害，钢结构吊装作业无专门人员进行现场安全管理。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任人员（1人）
梁某恒（死者），长沙鼎盛公司钢结构班组工人。违反登高作业车安全操作规程、使用说明书进行作业，对事故发生负有责任，鉴于梁某恒已死亡，建议免于追究责任。
（二）建议行政立案调查的单位（2家）
1.长沙鼎盛公司（钢结构专业承包单位）。安全意识薄弱，改装降低栏杆高度以开展现场作业，钢结构吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，专业承包合同约定的安全费用提取比例不符合规定，未根据不同施工阶段、周围环境、工程特点采取有效的技术管理措施消除问题隐患，未严格按规定委派本单位人员担任项目负责人、专职安全生产管理人员，安全生产责任制不健全，单位主要负责人未经安全生产考核合格，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
2.中建四局三公司（总承包单位）。对施工现场安全生产负总责，履行总承包单位安全管理职责不到位，专项施工方案审核不严不细，辨识管控施工现场危害因素不到位，督促专业承包单位整改安全问题不到位，未根据不同施工阶段、周围环境、工程特点采取有效的技术管理措施消除问题隐患，未严格落实逐级交底制度，安全生产责任制不健全，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
（三）建议行政立案调查的人员（5人）
1.张某，男，群众，长沙鼎盛公司法定代表人、总经理。未经安全生产考核合格，未健全并落实安全生产责任制，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未有效消除施工安全管理事故隐患，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
2.孙某水，男，九三学社社员，广东琴科公司派遣至长沙鼎盛公司担任专业分包单位项目负责人、技术负责人。安全生产检查不到位，未根据工程特点采取安全施工措施，未采取有效措施消除问题隐患，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
3.朱某锐，男，中共预备党员，广东琴科公司派遣至长沙鼎盛公司担任专业分包单位项目专职安全员。检查安全生产状况不到位，事发当天钢结构吊装作业时未在现场进行安全管理并监督施工方案实施，未组织或参与拟定登高作业车安全操作规程，未及时排查事故隐患，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
4.赵某强，男，群众，长沙鼎盛公司钢结构班组工人。未严格按照安全操作规程、安全技术交底操作涉事登高作业车，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
5.袁某明，男，中共党员，中建四局三公司委任的总承包单位项目经理、项目安全生产第一责任人。审核施工方案不细不严，未根据工程特点采取安全施工措施，未采取有效措施消除问题隐患，未组织或参与拟定相关安全操作规程，对事故发生负有责任，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等规定对其立案调查，追究其有关法律责任。
相关行政职能部门在调查过程中，发现事故相关单位或者人员存在其他违反法律、法规、规章规定的违法行为，应当给予行政处罚的，依照相关规定予以处理。事故责任人员涉嫌犯罪的，建议由司法机关依照刑法有关规定追究刑事责任。
（四）其他处理建议（2家）
1.广建监理公司对施工单位人员证件审查不严，发现隐患后跟进督促不到位，对施工单位未有效整改事故隐患的情况未及时报告，建议合作区城市规划和建设局、商事服务局按规定处理，督促其改正并及时提交整改报告。
2.珠海华隆公司对涉事项目全生命周期的质量安全管理工作负首要责任，建议合作区城市规划和建设局约谈其负责人，督促珠海华隆公司严格落实建设单位首要责任。
六、事故防范和整改措施
（一）长沙鼎盛公司应认真吸取本次事故教训，建立健全公司安全生产规章制度，按规定落实主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核制度，落实施工现场带班制度，加强技术方案编审管理，加强对吊装、动火、临时用电等危险作业施工现场安全管理，采取有效技术、管理措施消除事故隐患，严令各项目班组人员遵守安全操作规程，避免违章作业。
（二）中建四局三公司要及时进行本单位安全生产管理评估，制定改进措施，修订安全生产规章制度，对施工现场安全生产负总责，加强对分包单位协调管理；公司项目部要加强危大工程施工方案交底和安全技术交底，根据不同施工阶段和工程特点制定安全技术措施，并每周组织各分包单位进行安全巡查。对发现的事故隐患，要定人、定时、定措施组织整改并跟踪复查。
（三）广建监理公司要严格全面履行监理职责，认真审查施工单位各类人员资格，审查专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，对发现的各类事故隐患，要书面通知施工单位立即整改，对施工单位拒不整改的，应及时向有关主管部门报告。
（四）珠海华隆公司要按照《广东省住房和城乡建设厅关于房屋市政工程建设单位落实质量安全首要责任的管理规定（试行）》，健全房屋市政工程项目质量安全管理体系，建立月质量安全检查、季度质量安全检查等制度，采取必要措施预防施工单位出现转包、违法分包或者挂靠等违法行为；公司主要负责人要切实履行本单位安全生产第一责任人责任，建立健全并落实双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（五）合作区各建设施工单位要引以为戒，全面开展安全生产大排查大整治，加强机械伤害、起重伤害等建筑安全事故防范，各方主体加强对移动式升降工作平台进场前使用验收工作，在施工方案中对移动式升降工作平台移动路径、使用环境等进行充分风险辨识。各施工总承包单位要建立移动式升降工作平台操作人员管理台账并及时更新，定期组织专项检查和安全教育培训，确保各操作人员严格按照使用说明书规定的技术性能、承载能力和使用条件合理规范使用，严禁超速、超载和扩大使用范围。
（六）合作区建设行政主管部门要关注辖区内建设项目赶工、窝工的情况，定期开展安全检查，采取措施加强对建筑施工项目使用移动式升降工作平台的监管，指导各建筑施工企业更规范、合理使用机械设备，压实建设单位首要责任，防范类似生产安全事故发生，确保合作区建筑施工领域安全生产形势稳定。